Intervención APM del 14 de mayo de 2003
UN PSICOANALISTA EN EL HOSPITAL GENERAL[1]
“Posiciones y proposiciones entre la medicina y el psicoanálisis”.
La Brunswick Square Clinic, en Lóndres, sin duda fue la primera clínica en el mundo, en practicar el psicoanálisis como método de trabajo de 1913 a 1922[2].
En Francia, hay que remontarse, en lo que al hospital respecta, a la embajadora de Freud, Eugénie Sokolnicka, quien en el Servicio Georges Heuyer en Sainte-Anna, lleva consultas psicoanalíticas desde 1922. Sophie Morgenstern continúa allí, esta obra pionera. Es ahí que Jenny Weiss-Roudinesco quien devendrá Jenny Aubry, la acompaña. Luego de la Liberación[3], ella toma la dirección del servicio de pediatría del Hospital Ambroise Paré[4]. Esta presencia de los pioneros del psicoanálisis hospitalario se concentra esencialmente en el dominio de la pediatría.
Françoise Marette, que se convertirá luego en Françoise Dolto, se instala como analista a partir de 1936; ella recibe sobre todo niños y psicóticos. En 1934, es externa en el servicio del Profesor Heuyer. Pichon le propone venir a reunirse con Odette Codet, una de las primeras psicoanalistas francesas, para trabajar en el Hospital Bretonneau. Es bajo su consideración que ella termina brillantemente, su tesis de medicina que llegará a tornarse un libro fundamental, muchas veces editado: Psicoanálisis y Pediatría. Luego de la desaparición de Pichon, Françoise Marette toma a cargo una consulta en el Hospital Trousseau. Esta consulta será célebre. Es paradigmática de las consultas psicoanalíticas hospitalarias en Francia.
Pero como lo señala Anne-Lise Stern: “toda una parte del psicoanálisis lacaniano con Lacan fue, se puede decir, borrado de la historia. Se trata de una verdadera aventura de 1963 a 1968, en el Hospital de Niños Enfermos. Octubre de 1968 data la jubilación de Jenny Aubry y la renuncia a su cargo de médico de hospitales. El servicio en que era jefe, comprendía también una consulta ambulatoria de pediatría, confiada igualmente a los psicoanalistas, -hoy se la llamaría, ay, paido-psiquiátrica- de las salas de hospitalización en pediatría clásica. También su equipo fue tomado con mano dura luego de Mayo del 68 (…)” [5]
Jenny Roudinesco en los Niños-Enfermos, Francoise Dolto en Trousseau, son los años 60 que ven plenamente realizarse el psicoanálisis hospitalario con los niños. Jeny Aubry –dice Anne-Lise Stern- dudó, antes de tomar ese gran servicio de Niños-Enfermos. (…) ella había elegido con cuidado, sus asistentes, incluso si cada uno tenía a su alrededor uno o muchos analistas, no médicos sino más bien libres de movimientos (Raymonde Bargues, Iréne Diamantis, moi (Anne-Lise Stern) y otros). Ginette Raimbault irá rápidamente a reunirse con el profesor Royer en su servicio de nefrología, que pudo de tal manera beneficiar la experiencia Balint (…)
En 1963, justo antes de nuestra llegada a Niños-Enfermos, Jenny y otros – sobre todo Lacan- apreciaban en mucho este texto, “El niño, ¿Qué es lo que eso quiere decir?” Iba también este texto a servir de referencia para la forma de trabajar como analistas, en pediatría, en las salas, particularmente. En este texto, se informaba sobre una experiencia de muchos años en el servicio del profesor Maurice Kaplan, en Breton. Como deportado, yo era reconocido allí, pero como psicoanalista…. Más bien ocultado. (…)
Pero será de nuevo en el Hospital que tendrá lugar la memorable mesa redonda del colegio de medicina, sobre “Medicina y Psicoanálisis” – organizado por Ginette Raimbault y Jenny Aubry – con la participación entre otros, del profesor Royer, pero ante todo con la intervención fundamental de Lacan [6]. Esta mesa redonda tuvo lugar el 16 de febrero de 1996, en el Hospital de la Pitié-Salpêtrière.
En los años 1970 y hasta el comienzo de los años 1980, la fuerte posición que tiene Ginette Raimbault en el Hospital y la renombrada internacional creciente en sus trabajos, permitía el desarrollo de preguntas de investigación psicoanalítica en el marco hospitalario. Una consulta psicoanalítica externa e incluso curas psicoanalíticas serán emprendidas en el seno de los locales de su laboratorio, con fines de investigación entonces, en el marco del INSERM[7]. Un coloquio anual y publicaciones especializadas, dan cuenta del avance de los trabajos. Por estos años 1970, hay que citar aún, su notable trabajo realizado, contradictoriamente, con una analista exterior a la institución hospitalaria, Radmilla Zygouris, “Cuerpo de saber, cuerpo de sufrimiento”. En el mismo servicio del profesor Royer, existe en esa época, una unidad de CNRS[8], denominada “Salud y Sociedad”. Esta presenta también, de 1979 a 1983, muchos psicoanalistas investigadores que –entre los cuales yo mismo-, se libran, igualmente de su parte, a trabajos de investigación sobre el tema “psicoanálisis y medicina”.
En los años 1980, una cierta especialización de psicoanalistas en el hospital, se hizo en el campo de la pediatría o de la paido-psiquiatría. En oncología pediátrica, algunos psicoanalistas adquieren reconocimiento por su acción, de parte del cuerpo médico. Se pueden citar a Andrée Lehmann por la psico-oncología en la AP-HP[9], disciplina hoy en pleno vuelo…, Daniel Oppenheim en oncología pediátrica en el instituto Gustave-Roussy de Villejuif. Fue precedido, desde 1968 y en los años 1970, para los adultos, por Emile Raimbault, psiconalista pionero por su acción sobre los pacientes y sus cuidadores, y por sus trabajos concernientes a los pacientes que presentan cáncer, bajo el título de su principal libro “La délivrance”. Hay que citar aún a héléne Oppenheim-Gluckman, en la Salpetriere, cuyas investigaciones sobre el coma y los pacientes bajo este estado, son autoridad hoy en día. Se puede citar todavía, a Jeannine Mouchonnat que, en Saint-Antoine, trabajo durante muchos años, desde los años 70, por mantener en diferentes servicios, la presencia clínica del psicoanalista en el hospital. Habría que multiplicar los ejemplos tanto de la Asistencia Pública-Hospitales de Paris como en los hospitales regionales, con el fin de mostrar la pluralidad de las experiencias pero también su aislamiento y carácter efímero que no reposan a menudo sino sobre una personalidad que, cuando desaparece de la escena pública, no ve que su obra continúe. Esta se encuentra, en el mejor de los casos, por otra parte, continuada más tarde por alguien que recomienza, en su propio estilo, a descifrar un terreno convertido en barbecho.
A finales de los años 1970 y sobre este grupo hospitalario, aquí entonces, y muy pronto luego de diez años, son muchas las experiencias a partir de las cuales discuto la pertinencia de la doble formulación siguiente: ¿Qué lugar y función para un psicoanalista hay, en el hospital general, hoy en día?
¿El psicoanálisis es una práctica que no se da sino en la cura?, ¿El psicoanalista, lo es, aun por fuera de su consultorio?
El psicoanalista es una invención de método para alcanzar un cierto nivel de aprehensión de lo real humano. El método psicoanalítico es transportable fuera de las condiciones de la práctica de la consulta; el psicoanalista es este método mismo, en acto. Porque si el psicoanalista se transporta de uno a otro lugar- aquí, del Hospital General- él transporta en el mismo movimiento, al psicoanálisis como método. Así pues, la pregunta se dirige al psicoanalista.
¿El psicoanalista lo es, por fuera de su consultorio también? En el curso del tiempo, cierto número de psicoanalistas, ha respondido, No, esta pregunta. Otros, hoy en día, aún lo piensan y más radicalmente aún. El psicoanalista no haría realmente su trabajo sino en el seno mismo de lo practicable analítico. Al pasar la puerta de su consultorio, al salir, el psicoanalista estaría como desactivado de su función, es decir, no intervendría ya más, desde el mismo lugar. ¿Por qué? El argumento mayor reposa en la cuestión de la demanda[10]. El analista en su consultorio puede ser objeto transferencial de una demanda de análisis. La demanda que se le dirige, por fuera de su consultorio, no sería la misma. Esta demanda, por fuera del consultorio no tendría el mismo estatuto, porque el analista no estaría en su lugar de analista de la misma manera que lo estaría en su consultorio. Sostengo aquí lo contrario. No hay cuestión ontica del analista y toda dimensión de orden ontológica introducida a este propósito, sería una completa pérdida. ¿De qué se trata aquí? De una posición del psicoanalista. Esta posición, el analista viene a ocuparla, más o menos bien ciertamente, pero viene a ocuparla tanto como se encuentre ubicado él mismo, cuando el otro le dirige la palabra.
La tendencia natural del otro es utilizarme: pacientes como jefe de servicio no derogan allí, punto. Me presento siempre de una manera tal que se me pueda atrapar. Pero atraparme exclusivamente por la palabra, sobre todo asunto de palabra, de sujeto y de deseo. Me falta entonces constantemente, estar muy vigilante respecto a toda perversión de sobrecogimiento en utilización: es el sujeto de la palabra quien prima, no el médico, ni siquiera el enfermo…
El acto Analítico: nos damos cuenta que ha habido acto cuando, para el sujeto, no es lo mismo, antes que después. Sé que en mi práctica en el Hospital General hay, a veces, acto analítico, cuando la consecuencias, la palabra del sujeto que me devuelve o el discurso de los médicos me dan cuenta de las observaciones, testimonian de un cambio, de un desplazamiento: en efecto, se constata “no es el mismo después que antes!” Un muro invisible ante el cual el sujeto patinaba, se desanimaba o renunciaba o incluso se angustiaba, un muro invisible cayó. Numerosos serían aquí, los ejemplos tomados de cada consulta pero, en su mayoría constato que el cambio se produjo por desplazamiento, incluso ligero, o algunas veces masivo.
El acto es aquí un desplazamiento.
Así, desplazándose el psicoanalista de lugar (desplaza)[11] ¿Qué desplaza el psicoanalista? Desplaza la fijación del síntoma y los puntos de goce que colindan. Entre más desplaza, más contrarresta la pendiente natural del decir del neurótico para fijarse en dichos. A algunos pacientes se les dificulta comprometerse con la palabra. Luego de algunas frases, enuncian: “ya le dije todo”, como si en diez minutos se pudiera dar cuenta de 30, 40 o incluso 50 años de vida, la suya, reducida a algunas palabras. Desplazar es entonces, volver a lanzar el decir para hacerlo escapar del dicho, es abrir lo que en todo momento no quiere sino encerrarse yoicamente, porque el decir subjetiva allí donde el dicho yoifica, reduce al sujeto a su yo, a su imagen narcisista de sujeto, esta suerte de esfera perfectamente lisa, sin asperidad por donde agarrarla, cerrada dentro de una suposición se torna impenetrable desde entonces. Y el psicoanalista tiene entonces el sentimiento de estar embarazado del sujeto como el pescado lo está de una manzana inatrapable.
Existe con relación al médico una especificidad del psicoanalista. El psicoanalista es el Otro. Esta especificidad es histórica y se repite cada día, en acto. La medicina deja abandonada, una parte del Hombre -y no importa cuál parte, es la que se convertirá a través de Freud hasta Lacan, nada menos que en el sujeto-, ella no se da cuenta del sujeto sino bajo la forma una e indivisible del yo, como decir de la consciencia, o incluso sujeto de la psicología más académica.
La especificidad del lugar y de la función del psicoanalista se juega en el hospital general, como especificidad con relación de una parte, a la psicología y de otra parte a la psiquiatría.
No ha habido hasta el presente competencia o rivalidad entre psicoanalista, psiquiatra y psicólogo clínico. Diría más bien que ha habido una suerte de sutil evitar. No obstante los lugares y funciones, a priori, no se recubren, incluso si a veces pueden recortarse.
El psicólogo en el hospital aplica test, ciertamente, pero su relación esencial es una relación de palabra. Esa relación de palabra tiene un alcance: la ayuda que se denomina apoyo psicológico. El psicólogo está ahí, a la orden del médico, para sostener psicológicamente al enfermo en el curso de su sufrimiento moral, el cual necesariamente es supuesto acompañar el dolor físico. El psicólogo sostiene, no está ahí para desplazar. Está ahí para que por el contrario, eso no se mueva mucho, para asegurar que el piso no se desmorone muy rápido bajo los pies del paciente. El psicólogo colma, reúne lo disyunto, calma, asegura, sirve de paño de lágrimas, tiende la mano a quien quiera acogerse a ella, reconforta la cabeza de la que el médico no tiene el tiempo de ocuparse y que lo embaraza. Es entonces, una función auxiliar médica de suplementariedad en el protocolo de cuidados, lo que es previsto por el psicólogo.
El psiquiatra, se recuerda después de algún tiempo, que él es médico, un nueva medicina[12]: los medicamentos psicotrópicos, sí, esencialmente. Sobre lo Cognitivo y el Conductismo, dicen bastante de la buena antigua sugestión, sí. De la ayuda, del soporte y de los consejos por supuesto, y vivir la psicoterapia que Lacan condenaba, arguyendo que no hay otra definición de ésta que lo que apunta a un retorno al estado anterior, restitutio ad integrum, es decir precisamente, un retorno a un estado que justamente ha tornado enfermo al paciente…. Statu quo ante.
Si el lugar del psiquiatra se redujo al de medicina, su función se descorre. Sus compañeros no lo convocan sino para esto: un diagnóstico de psicopatología. Pero sobretodo ellos, se descargan sobre él, de la prescripción de psicotrópicos adecuados a los casos psicopatológicos en cuestión y de una eventual hospitalización psiquiátrica. Es entonces, una función médica de complementariedad, en el protocolo de cuidados que son esperados de parte del psiquiatra.
¿Frente a esta situación, en qué se convierten entonces, el lugar y la función del psicoanalista?
Ni las del psicólogo ni las del psiquiatra. El psicoanalista ocupa el lugar imaginario del sin lugar, porque, en el hospital, si uno no está cuidando –el analista no cuida- uno es cuidado. Si uno no está ni en el primero ni en el segundo lugar, excepto lo administrativo, se está sin lugar. El analista está entonces, sin lugar. Pero el sin lugar es ya cuando menos, uno, el que focaliza imaginariamente todos los lugares de cuidador. Ni médico, ni psiquiatra, ni psicólogo, ni enfermero o kinesioterapeuta, etc…, el psicoanalista ocupa en lo imaginario del sujeto todas y a la vez ninguno de los lugares, a condición de…. ¿A condición de qué? A condición de ser presentado al paciente. La experiencia contraria, la de no haber sido presentado, o torpemente presentado, es un error. La ausencia de presentación compromete en el futuro toda posibilidad de palabra libre. Sea que el sujeto rechaza la entrevista, sea que la acepte, rígido, responde como a un cuestionario, algunos minutos. En lugar de abrirse, se cierra. Incluso sin lugar, sobre todo sin lugar, el analista necesita ser presentado como…. El sin lugar desde donde él opera.
¿Qué hay entonces de la función?
La función se deduce de ello, pero se deduce de ello a partir de una lógica particular que es la de lo inconsciente. La función se ejerce a partir del lugar desde donde ese sin lugar, es aceptado, deseado incluso, inconscientemente, por el paciente. El sin lugar aceptado, está todo … en lugar para que la función analista funcione. ¿Cuál es esta función? Esta función es todo simplemente, pero nada menos que aquella que permite a la función-sujeto del paciente, ponerse en movimiento. De su sin lugar el psicoanalista abre al máximo, a cada instante, el campo de la palabra en el otro que se zambulle allí y se instala allí, privilegiando irreversiblemente, en un retorno a menudo espectacular, la cuestión del lenguaje, sobre la cuestión del cuerpo somático medicalizado. El cuerpo medicallizado no habrá sido en principio, más que un objeto para existir hasta el encuentro. La función del psicoanalista es entonces, hay que constatarlo, la misma por fuera del consultorio, en el hospital general, que en el consultorio: permite al sujeto de lo inconsciente, del deseo, reencontrarse in statu nascendi porque, se habrá comprendido, es bien de nacimiento, de nacimiento subjetivo, hic et nunc, de lo que se trata en este instante, en este encuentro, en el hospital.
Es al funcionar como analista ordinario que el psicoanalista en el hospital general produce un efecto psicoanalítico extra-ordinario de subjetivación en un lazo institucional en el seno del cual todo está hecho generalmente, para neutralizar, barrar toda posibilidad de expresión y de toma en consideración de esta subjetividad.
En el Hospital, intento des-enmarcarme de todo comercio de conceptos fetiches. Estoy vigilante de no hacer, una vez más, curso de psicoanálisis y explicar lo que es o cómo funciona eso, ni hacer un debate. Trato otra cosa, y esto consiste en poner en práctica, en directo, dos ideas.
La primera, es experimentar, no lo inconsciente –menos aún el funcionamiento o la lógica de lo inconsciente-, sino simplemente, la hipótesis de lo inconsciente. Porque lo inconsciente está y permanecerá estando siempre, en estado de hipótesis; sea cual sea el dominio en que se le haga jugar, en la retórica o en la filosofía, o incluso en el campo científico, lo inconsciente no ha tenido nunca otro estatuto. No se trata de poner a prueba algo que no depende de la verdad o de la falsedad de los conceptos analíticos, de su ortodoxia o de su heterodoxia, sino más bien de su operatividad. Se trata de ver si eso funciona.
Es una experiencia que va un poco más allá, ese famoso jenseits[13] de Freud: que va más allá de lo que se desea ordinariamente, en el Hospital General, y que torna sensible y presente algo del funcionamiento de lo inconsciente; pero que no lo hace de manera demostrativa, universitaria o “discutiendo”, sino, de algún modo, en directo.
El primer efecto notable es una amplificación del espacio transferencial que tiende a rajar la esfera endurecida de las relaciones. Lo que aún reina en el Hospital es un modelo esférico y narcisista, el modelo de una autocracia narcisista en el seno de la cual, estaría encerrado y preservado algo del jardín secreto de la intimidad. Hacer de modo que uno pase a otro régimen de comunicación distinto al que se pliega al discurso dominante y del que se puede bien decir, sado-masoquista, perverso, particularmente activo en el medio hospitalario. Hacer de modo que este modo de comunicación dominante, se encuentre destronado en el tiempo de un encuentro. Que durante algunos minutos uno pueda testimoniar que algo podría decirse, que uno podría abrirse a otro modo de comunicación, ir en suma, más allá: jenseits…
Paris, 11 de mayo de 2003
Traducido por:
Margarita Mosquera Zapata
Psicoanalista.
[1] Conferencia ofrecida el 14 de mayo de 2003, en el marco de la Asociación Psicoanálisis y Medicina (A.P.M) y del seminario de Houchang Guilyardi “Practicantes de lo simbólico y de lo real (2)- El psicoanálisis y su reverso” en el Hospital de la Pitié-Salpêtrière. Universidad PARIS VI-CHU, Instituto Estomatológico y Quirúrgico Maxilo-Facial del Profesor Jean-Clarles Bertrand. Esta conferencia relanza el trabajo del que se ha rendido informe en dos artículos sucesivos: 1/ “Un psicoanalista en el hospital general”, “Analyse Freudienne Presse, n°15, nueva serie, otoño 1997. Psicoanálisis y Democracia. L’Harmattan, 1998, p. 111-127, y 2/ “ir más allá: una experiencia pública del psicoanálisis, hospital general”. Essaim, n° 4, Nuevas formas de resistencia al análisis profano, Eres, 1999, p. 76-85.
[2] Michael SCHROTER, “A propósito de la proto-historia del análisis profano. Estructura de un nudo conflictual en la Escuela de Freud”, Psyche n°.12, diciembre de 1996.
[5] Anne-Lise Stern: La France hospitalière - Drancy avenir. Essaim. N°1, éres 1998. p. 139-149.
[6] Anne-Lise Stern, Idem., Ibidem, p. 146-147.
[7] NT : Institut National de la Santé et la Recherche Médicale. En español sería, Instituto Nacional de la Salud y de la Investigación Médica. 101, rue de Tolbiac 75654 Paris Cedex 13, Francia, (33 1) 44 23 60 00, 44 23 61 89, etc. http://www.inserm.fr/
[8] NT: Centro Nacional de Investigación Científica (Centre National de la Recherche scientifique) http://www.cnrs.fr/
[9] NT: Assistance Publique-Hôpitaux de Paris. Asistencia Pública-Hospitales de Paris. http://www.aphp.fr/
[11] NT: juego de palabras en francés, “en se déplaçant le psychanalyste déplace », déplacer dice, cambio de lugar, de algo, desplazar; paso de un lugar a otro. Entonces, según el movimiento discursivo del autor, “Así como las cosas del síntoma se reducen desplazándose, por qué no el psicoanalista, cambiar de lugar dé-place e igualmente desplazar?”
[12] NT: juego de palabras con el sentido de la palabra medecin: medicina, medicina tomada en el sentido de droga farmacéutica, y de disciplina científica.
[13] NT: Jenseits des Lustprinzips, 1920. Mas allá del principio del placer. obra de Sigmund Freud, publicada en 1920. Jenseits, más allá, en alemán.
